הגירעון הטיפולי בישראל: מי נושאות בנטל וכיצד ניתן לצמצמו?

מסמך זה עוסק בכלכלת הטיפול בישראל ומתמקד בשני מקרי מבחן: טיפול בילדים וטיפול בקשישים. על בסיס שני מקרים אלו, נבחנים דפוסי ההשקעה, ציבורית ופרטית, והצעדים הנדרשים על מנת לעבור למודל של כלכלת טיפול הוגנת

עבודת הטיפול היא חיונית לאיכות החיים של כל אחד ואחת מאתנו ולרווחתה של כלל החברה. היא יכולה להיעשות בשכר ושלא בשכר ולהתבצע במוסדות כדוגמת בתי חולים ובתי ספר או בבית המשפחה ובמרחבים פרטיים אחרים. עבודת הטיפול מערבת קשר אישי ורגשי כמו גם מחויבות מוסרית. במשך שנים נחשבה עבודת הטיפול כאחריותן הטבעית של נשים; ואכן, בישראל כמו במדינות אחרות, נשים מספקות את רובו – אם בשכר ואם ללא שכר.

במדינות המפותחות, כלכלניות דנות בשנים האחרונות בצורך להשקיע בטיפול כחלק ממדיניות תעסוקה כוללת. מדובר במעבר ממדיניות שנשענת על אספקת טיפול מבוססת שוק, התנדבותית ולעתים נצלנית, לטיפול מקצועי ואיכותי בשכר הוגן עם רגולציה ופיקוח מדינתי. השקעה שכזאת תוכל להתמודד עם סוגיות כדוגמת הגירעון הטיפולי – מחסור הולך וגובר במטפלות; אי-שוויון מגדרי בחלוקת העבודה, אם בשכר ואם שלא בשכר; בידול תעסוקתי ופערי הכנסות בין נשים וגברים ובין הנשים עצמן.

מסמך זה עוסק בכלכלת הטיפול בישראל בראי הספרות הפמיניסטית העולמית. המסמך יתמקד בשני מקרי מבחן: טיפול בילדים וטיפול בקשישים. על בסיס שני מקרים אלו, נבחן דפוסים של השקעה, ציבורית ופרטית, כמו גם את הצעדים הנדרשים על מנת לעבור למודל של כלכלת טיפול הוגנת. בתוך כך, נדון גם בעבודת הטיפול שלא בשכר שנעשית בעיקרה על ידי נשים.

הגדרת הבעיה: "גרעון טיפולי" במדינות המפותחות
"הגירעון הטיפולי" (the care deficit) (או – "משבר הטיפול" (the crisis of care) מעסיק רבות מחוקרות כלכלת הטיפול. המושג מתייחס לקושי ההולך וגובר במדינות מפותחות לספק טיפול זמין ואיכותי שיענה על הצרכים של א/נשים, ילדיהם וילדותיהם, הוריהם המבוגרים וקרוביהם. הגירעון הטיפולי נוצר כתוצאה משילוב בין העלייה בהשתתפות נשים בכוח העבודה, מחד גיסא, והזדקנות האוכלוסייה ברוב המדינות המערביות מאידך גיסא. כניסתן הגוברת של נשים לשוק העבודה, חלקן כמפרנסות עיקריות, גרם למשבר בעבודת הטיפול בתוך המשפחה. בנוסף, העלייה בתוחלת החיים, גררה התארכות של תקופת החיים שבה נדרש טיפול בבני משפחה מבוגרים.

טיפול ללא שכר וטיפול בשכר
כלכלניות ברחבי העולם עוסקות בתרומתה של עבודה הטיפול שלא בשכר, המכונה גם "עבודה שקופה", לתנאי החיים הכלכליים, לרווחה ולפיתוח היכולות האנושיות. חלק ניכר מהעבודה שאינה בשכר – בעיקר שירותים הניתנים בתוך המשפחה – אינה מוגדרת כעבודה יצרנית ועל כן היא אינה נכללת בנתוני החשבונאות הלאומית שמהם נגזרות הגדרות התוצר המקומי הגולמי (תמ"ג) – המדד העיקרי המשמש להערכת הצלחתה הכלכלית של מדינה.

על פי חישוב שנערך בארגון העבודה הבינלאומי, המבוסס על נתונים מ-64 מדיניות, מדי יום מושקעים ברחבי העולם 16.4 מיליארד שעות בעבודת טיפול ללא שכר. נתון זה שווה ערך ל-2 מיליארד א/נשים העובדים שמונה שעות ביום ללא תגמול. ההערכה הכספית של שעות אלו, המחושבת על בסיס של שכר מינימום לשעה, עומדת על 11 טריליון דולר, כ-9% מהתמ"ג העולמי. בכל המדינות בעולם, נשים עוסקות בעבודה ללא שכר בשיעורים גבוהים מאלה של גברים: על פי הערכת ארגון העבודה הבינלאומי, פי שלושה יותר.

עבודת הטיפול שלא בשכר נושאת השלכות על עבודתן של נשים בכלל ועל עבודת הטיפול בשכר בפרט. היקף העבודה שלא בשכר והחלוקה הבלתי-שוויונית שלה במשקי הבית מגבילה הן את מידת הזמינות של נשים לעבודה בשכר והן את סוגי העבודות שבהן הן יכולות לעסוק. ההשלכות יתבטאו בפערים מגדריים בהכנסות ובנכסים, אך גם בכוח מיקוח מוגבל בשוק העבודה ובנגישות מוגבלת לביטחון סוציאלי ולחסכון פנסיוני. לבסוף, הערכת החסר לעבודת הטיפול שלא בשכר מתבטאת בשכר נמוך ובהתדרדרות מתמדת בתנאי ההעסקה במקצועות הטיפול שבהן נשים מהוות רוב. עבודות אלו נתפסות ככאלה שדורשות כישורים מעטים מכיוון שצמחו מתוך עבודתן ה"טבעית" של נשים בבית.

בישראל, כמו במדינות מערביות רבות, המועסקות במקצועות הטיפול סובלות מ"חולשה" כפולה: הן עצמן מצויות בשולי שוק העבודה והן מטפלות באוכלוסיות של "תלויים" ועניים: אוכלוסיות חסרות כוח צרכני, שמקומן בדרך כלל בשולי הדיון הציבורי.

במטרה לבחון את התועלת הכלכלית שבהשקעה בסקטור הטיפול, ארגון העבודה העולמי ערך סימולציה בהתבסס על נתוניהן של 45 מדינות שהתמ"ג המקובץ שלהן מהווה 85% מהתמ"ג הגלובלי ואוכלוסייתן מהווה כ-60% מאוכלוסיית העולם. במדינות אלו, כוח העבודה בתחומי החינוך, הבריאות והרווחה עמד ב-2015 על 206 מיליון עובדות ועובדים – 10% מכלל כוח העבודה וכ-8.7% מהתמ"ג המשולב שלהן. הסימולציה בחנה כיצד תיראה כלכלת הטיפול בשנת 2030 אם המשתנים העיקריים יישארו כמות שהם כיום – שיעורי הכיסוי, הסטנדרטים ותנאי העבודה הנוכחיים וכיצד היא תיראה אם תוכפל ההשקעה הנהוגה כיום, תוך הלימה עם מטרות הפיתוח בנות-הקיימא של האו"ם ובהתבסס על עקרונות עבודה הוגנת כפי שנוסחו על ידי ארגון העבודה העולמי. במקרה הראשון יעמוד היקף התעסוקה בסקטור הטיפול על 358 מיליון משרות ובמקרה השני על 475 מיליון משרות.

ארגון העבודה העולמי מצביע על דרכים בהם ניתן להגדיל את ההשקעה בטיפול. למשל, באמצעות מערכת מיסוי פרוגרסיבית ושקופה יותר. ארגון העבודה העולמי ממליץ למשל על הכבדת המיסוי על העושר ולא על הצריכה או על העבודה. המלצה נוספת היא ביטול או צמצום המיסוי על עבודות טיפול וכן הכרה בהוצאות טיפול.

מודלים פמיניסטיים חלופיים ואסטרטגיות לשילוב עבודת הטיפול במדיניות הכלכלית
בשנים האחרונות עוסקות חוקרות ופעילות פמיניסטיות בהצעות למדיניות שעניינה ארגון מחדש של שירותי הטיפול והתמיכה הפיננסית בהם. חלקן קוראות למדיניות פיסקלית מרחיבה, המתמקדת בצמיחה כלכלית בת-קיימא ובהשקעה בתשתיות חברתיות ובמיוחד בשירותי טיפול. מודל המוצע על ידי הכלכלנית הבריטית דיאן אלסון מכונה מודל ה-Triple R (Recognition, Reduction, Redistribution): הכרה – Recognition–  הפיכת העבודה השקופה לנראית בסטטיסטיקה הלאומית, צמצום – Reduction – צמצום היקף עבודת הטיפול ללא שכר וצמצום היבטיה המפרכים, באמצעות שיפור טכנולוגיות וכן השקעה בתשתיות חברתיות כגון שירותי בריאות וטיפול. חלוקה מחדש – Redistribution–של עבודת הטיפול ללא שכר באמצעות תמריצים לעידוד גברים לקחת בה חלק.

ארגון העבודה העולמי עצמו הרחיב את המודל של אלסון והוסיף להכרה, לצמצום ולחלוקה מחדש שתי אסטרטגיות נוספות: תגמול ((Rewardשכר הוגן לעובדות הטיפול; וייצוג (Representation) הבטחת השתתפות נשים בקבלת ההחלטות הפוליטיות והכלכליות; חופש ההתאגדות והבטחת הזכות למשא ומתן קולקטיבי.

המקרה של טיפול בילדים – בין המשפחה למדינה
המסמך בוחן את ההשקעה הציבורית בטיפול בילדים בישראל אל מול המודל שמציעה הכלכלנית דיאן אלסון ואשר הורחב על ידי ארגון העבודה העולמי: הכרה, צמצום, חלוקה מחדש, תגמול וייצוג. הפרק מתמקד בסוגיות שהמענה עליהן הוא חלקי והן אלו הקשורות בטיפול בילדים עד גיל 3 – כולל חופשות לידה, הטבות בגין טיפול בילדים והשקעה ציבורית במסגרות טיפול, כמו גם אורך יום הלימודים ומסגרות אחר הצהריים לילדי הגן ולכיתות הנמוכות (עד גיל 8).

בישראל, רמת ההשקעה הציבורית במסגרות לילדים מתחת לגיל שלוש נמוכה בהשוואה למדינות אחרות וביחס לממוצע ה-OECD. המימון הציבורי של מסגרות אלה עמד ב-2015 על כ-15% בלבד מכלל ההוצאה עליהן. בבחינת ההשקעה לילד עולה כי ישראל משקיעה בכל ילד/ה מתחת לגיל 3 הרשום/ה למסגרת 2,713 דולר בשנה (במונחי שוויון כוח קנייה), לעומת 12,433 דולר בשנה בממוצע במדינות הארגון.

בגילאים 3-8 מערך הטיפול חלקי ולא מספק מבחינת אורך יום הלימודים ומסגרות אחר הצהריים לילדי הגן ולכיתות הנמוכות (עד גיל 8).

סוגיות אלה משקפות את העובדה כי בישראל אין השקעה אוניברסלית במערכות טיפול מסובסדות ואין תפיסה של עבודת טיפול כתשתית בסיסית והכרחית לקיומה של כלל החברה.

מאפיין מרכזי של הגרעון הטיפולי הוא הערכת-חסר המתבטאת בתגמול נמוך של המועסקות בטיפול. סוגיה זו נבחנת באמצעות שני מקרים: סייעות פדגוגיות בגני הילדים ומטפלות במשפחתונים. בשני המקרים מדובר בנשים בעלות הכשרה מועטה המועסקות לרוב בתנאי עבודה קשים, עם אפשרויות קידום מוגבלות, תמורת תגמול  נמוך שאינו משקף את ערכה החברתי והכלכלי האמיתי של עבודתן. הסייעות והמטפלות נאבקות זה מספר שנים על הכרה בהן כנשות חינוך ועל שיפור תנאי עבודתן ומעמדן המקצועי.

המקרה של טיפול ביתי בקשישים סיעודיים
המסמך עוסק בסוגיית הטיפול הקהילתי בקשישים סיעודיים לאור תפיסת "הגרעון הטיפולי". סוגיה זו רלוונטית במיוחד נוכח העלייה בתוחלת החיים והגידול באוכלוסייה המבוגרת בישראל, בדומה לכל המדינות המפותחות. בו בזמן, שיעורי ההשתתפות של נשים בשוק העבודה גדלים והיכולת להישען על טיפול בלתי פורמלי של בנות משפחה בקשישים סיעודיים – מצטמצמת.

בישראל כ-87% מהקשישים הזכאים לגמלת סיעוד חיים בקהילה. לכן התמקדנו בטיפול הביתי בקשישים.

על פי הערכת בנק ישראל, עמדה ההוצאה הלאומית לסיעוד בשנת 2015 על  14.5 מיליארד ₪ שהם 1.2% מהתמ"ג. ההוצאה הלאומית, מורכבת מהוצאה ציבורית – כ-7.7 מיליארד ₪ והיתר – כ-6.8 מיליארד ₪ בקירוב – הוצאה פרטית. אולם, ההוצאה הפרטית מוערכת בחסר משום שאין היא מביאה בחשבון את עלויות הטיפול הבלתי פורמלי, דהיינו ערך הזמן שמשקיעות בנות משפחה בטיפול בקרוביהן.

ההוצאה הציבורית על סיעוד כאחוז מהתמ"ג, נמוכה גם כאשר לוקחים בחשבון כי שיעור הקשישים בישראל נמוך יחסית. כאשר מחלקים את ההוצאה הציבורית לנפש, לפי חלקם של בני 80 ומעלה באוכלוסייה, עומדת ההוצאה הציבורית בישראל על 0.25% תוצר לנפש מתוקננת. זוהי הוצאה נמוכה ביחס לרב מדינות מערב אירופה, אך גבוהה יותר ממדינות מזרח אירופה, איטליה, ספרד וארצות הברית ודומה להוצאה לנפש באנגליה, קנדה ויפן.

המרכיבים העיקריים של הגרעון הטיפולי בקשישים סיעודיים בקהילה בישראל הינם: קצבאות סיעוד נמוכות, סל שירותים מצומצם, תלות רבה בבני משפחה מטפלים והישענות מערך הטיפול הפורמלי על כוח עבודה זול ובלתי מקצועי, דבר הגורר מחסור קבוע במטפלות/ים. לכך יש להוסיף את ההסתמכות על מטפלות זרות, המובאות לישראל ומועסקות בה בתנאים קשים.

התכנית הלאומית לסיעוד שאושרה על ידי ממשלת ישראל בשנת 2018 מתייחסת לחלק מהיבטי הגרעון הטיפולי: היא מגדילה את ההוצאה הציבורית ואת גובה הקצבאות ומקצה משאבים להרחבת שירותים ובכך יש בה פוטנציאל להקל את הנטל הטיפולי והכלכלי על משקי הבית. עם זאת, היא אינה מתמודדת כלל עם המחסור האקוטי במטפלות בית ועם תנאי העבודה והשכר הירודים, הגורמים לכך שכבר כיום מתקשות חברות שירותי הסיעוד לגייס מטפלות חדשות.

ההמלצות העיקריות העולות ממסמך זה עוסקות בחיזוק מערך שירותי הטיפול, תוך הגדלה משמעותית של ההשקעה בהם.

להורדת התקציר בשפה הרוסית | скачать резюме на русском