מאמר

מערכת בריאות הנפש הציבורית: איך מתעדפים בין שירותים שונים כאשר המערכת כולה בקריסה?

עיון בפסק דין של העליון ובטיוטת תקנות של שר הבריאות על רקע מצוקת מערכת בריאות הנפש.

ככל שהדבר נוגע לשירותי בריאות הנפש הציבוריים, ישנה הסכמה רחבה בקרב חוקרים ומתכנני מדיניות, בנוגע לנקודות הבאות:

  1. טיפול בקהילה מונע במקרים רבים התדרדרות במצב הנפשי, שבחלק מן המקרים אף תוביל לאשפוז; ומכאן שהוא גם יעיל כלכלית. מחקרים גם מראים כי יעילותו של טיפול שלא ניתן במועד יורדת בצורה משמעותית.
  2. יתירה מכך, במקרים רבים גם לא.נשים שנמצאים במשבר חריף וזקוקים לטיפול אינטנסיבי ניתן להציע מענה בקהילה, וזאת במסגרות כגון אשפוז בית או "בית מאזן".  מענים אלו – שחוסים תחת אסכולה שזכתה לכינוי "אסכולת האל-מיסוד" – עדיפים מאשפוז בבית חולים הן מבחינת ההגנה על כבוד המטופל והן מבחינה כלכלית.
  3. עם זאת, גם הטיפול המיטבי ביותר בקהילה לא ימנע באופן מוחלט מצבים שידרשו אשפוז; ישנם למרבה הצער מקרים שבהם האשפוז בלתי נמנע.

מהנקודות הללו עולה לכאורה, שבתכנון ארוך טווח ראוי להשקיע יותר משאבים בשירותי בריאות הנפש בקהילה, כולל מענים בקהילה למצבי משבר שמצריכים מענה אינטנסיבי, וזאת מבלי לייתר לחלוטין את הצורך במערכת אשפוזית הולמת. עם זאת, לאחר שנים כה ארוכות של שירותי בריאות נפש ציבוריים כה מצומצמים בקהילה, מספר המופנים למוסדות האשפוז גבוה, וכך קיים צורך מיידי ואקוטי הן בחיזוק והרחבת שירותי בריאות הנפש בקהילה, לרבות מענים למצבי משבר חריפים ולשיקום, והן בחיזוק השירותים האשפוזיים. המערכת כולה הורעבה שנים ארוכות, וכעת כל חלקיה נואשים למשאבים ולחיזוק.

זהו הרקע לשני דו"חות של שתי ועדות נפרדות, שנכתבו בשנים האחרונות בתחום שירותי בריאות הנפש הציבוריים. האחד, דו"ח לוריא מיולי 2019, עסק בנושא החסרים והפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש. השני, דו"ח מלמד מנובמבר 2022, עסק בחסרים ובפערים של מערכת האשפוז במרכזים לבריאות הנפש. שני הדו"חות מתארים מצב קטסטרופלי; בשניהם מדובר על צורך דוחק בתקציבים לצורך בינוי ותשתיות, תוספת כוח אדם, הרחבת השירותים ועוד.

על רקע זה ראוי לנתח שני אירועים משפטיים שאירעו בשבועות האחרונים. האחד, בזירה השיפוטית. בג"ץ נתן ביום 8.5.24 פסק דין בעתירה בהובלתם של ארגוני חברה אזרחית, שביקשו להורות למשרד הבריאות ולקופות החולים לפעול לקיצור זמני ההמתנה לקבלת שירותים בתחום של בריאות הנפש בקהילה, וזאת על רקע המחסור החמור בשירותים בקהילה וזמני המתנה בלתי סבירים לקבלת טיפול. כבר בשלב מוקדם למדי של הדיון בעתירה קיבל בית המשפט את טענות העותרים, שקופות החולים ומשרד הבריאות כלל אינם אוספים, בצורה מסודרת ומהימנה, נתונים הנוגעים לזמני ההמתנה של מטופלים לשירותים שונים של בריאות הנפש בקהילה. בחלוף שלוש שנים מיום הגשת העתירה פסק בג"ץ, שעל קופות החולים ומשרד הבריאות לפעול לאיסוף נתונים אלה, לרבות לפי אזורים גיאוגרפיים וקבוצות אוכלוסייה שונות, תוך שנה לכל היותר. בסמיכות לאחר שיושלם איסוף המידע וניתוחו, פסקו שופטי העליון, על משרד הבריאות וקופות החולים לקבוע אמות מידה לקביעת משכי המתנה סבירים, שיחייבו את קופות החולים.

העתירה חשפה את קלונה של מערכת הבריאות, שאפילו לא טרחה לפתח מתודה לאיסוף מהימן של נתונים על אודות זמני ההמתנה לשירותי בריאות הנפש בקהילה. יש לקוות שפסק הדין יוביל לתיקון ליקוי זה. עם זאת, ללא תוספת תקציב משמעותית לשירותי בריאות הנפש בקהילה, וללא הגדלת מצבת המטפלים – עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, פסיכיאטרים ועוד – שייאותו להיקלט בקופות החולים, לא יהיה בסעד שנפסק בעתירה זו כדי לסייע למטופלים בקהילה. יצויין לעניין זה, שבתקציב האחרון ניתנה תוספת משמעותית מבורכת לתקציב בריאות הנפש בקהילה. אך לאחר שנים של "ייבוש" תקציבי, ולאור הצרכים שהלכו וגברו אחרי משבר הקורונה, וצפויים להתגבר נוכח טבח ה- 7.10 והמלחמה שבעקבותיו, אין בכך די.

אירוע משפטי נוסף שאירע לאחרונה, הפעם בזירה החקיקתית, הוא פרסומן של טיוטת תקנות מטעם שר הבריאות, שקובעות אמות מידה להעברות כספים מהמוסד לביטוח לאומי לבתי החולים הציבוריים הכלליים (כלומר, אלה שאינם בתי חולים ייעודיים לבריאות הנפש) עבור קליטת מאושפזים פסיכיאטרים "מורכבים" – כאלה הסובלים מלבד התחלואה הפסיכיאטרית גם מתחלואה גופנית משמעותית, התמכרות, אוטיזם או הנמכה קוגנטיבית.

כפי שנטען לעיל, במצב הנוכחי נדרשת תוספת תקציב הן למערכת בריאות הנפש בקהילה והן למערכת האשפוזית בתחום בריאות הנפש, והשאלה הכיצד "לחלק את העוגה" בין שתי מרכיבים אלה של המערכת, בטווח הקצר ובטווח הארוך, היא סבוכה. אך נראה שעל דבר אחד אין חולק, והוא שבמסגרת תכנון ותקצוב שירותי הבריאות יש לשאוף להסיט כמה שיותר מטופלים ומטפלות ממסגרות אשפוזיות לקבלת מענים בקהילה, ובתנאי שהדבר לא יפגע בטיפול הרפואי בהם. זאת גם במצבים אקוטיים שמאפשרים קבלת מענה באופנים או במסגרות שמקבלים לעיתים את הכינוי "חלופות אשפוז" (כגון בית מאזן).

במקרים מורכבים עוד יותר יש להעדיף פתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי החולים הציבוריים הכלליים כחלופה לבתי החולים הפסיכיאטריים הנפרדים. היתרונות של שילוב האשפוז  הפסיכיאטרי בבתי החולים הכלליים (על פני האשפוז בבתי חולים פסיכיאטרים נפרדים וייעודיים) כוללים – כפי שנכתב בדו"ח ועדת מלמד – מזעור הסטיגמה הקיימת לגבי הטיפול הפסיכיאטרי והאנשים שנזקקים לו, מתן מענה הוליסטי לצרכים הקליניים של חולים הסובלים מתחלואה נפשית ופיזית במקביל, וכן יעילות תפעולית גבוהה יותר. אך כפי שעולה מדו"ח זה, בעוד שבעולם המערבי עיקר המיטות הפסיכיאטריות נמצאות בבתי החולים הכלליים, בישראל (נכון לשנת 2022) 86% מהמיטות היו בבתי חולים ייעודיים ונפרדים לבריאות הנפש, 2% נוספים במוסדות פסיכו-גריאטריים ורק 12% בבתי החולים הכלליים. זוהי אנומליה שראוי לתקן, וטיוטת התקנות שמבקשת לעודד בתי חולים כלליים לקלוט מטופלים פסיכיאטריים היא – על כן – לכאורה בשורה בכיוון הנכון.

לצד זאת, התקנות עדיין מתקצבות אשפוז במתכונת המסורתית, בין כתלי בית חולים. יתירה מכך, התקצוב נועד – כך על פי טיוטת התקנות – לממן את הפרקטיקות הפוגעניות ביותר (לרבות הקמת חדרי קשירה ו"חדרי בידוד ורגיעה" מרופדים). כל זאת, בניגוד למגמת האל-מיסוד. זאת שעה שמענים בקהילה למצבי משבר חריפים  כמו בית מאזן עדיין אינם זמינים לרבים ורבות מתושבי המדינה, ומטופלי קופות החולים זוכים להם רק ככל שהקופה הגישה בקשה ייעודית ממשרד הבריאות ובמסגרת תקציבית מוגבלת. על פי נתונים שקיבל מרכז אדוה מארבע קופות החולים, רק 945 מטופלים שהו בבתים מאזנים במהלך שנת 2023 כולה. מספר המאושפזים בבתי החולים מסיבות פסיכיאטריות גבוה פי עשרים וחמישה לערך.