ההחלטה על הקיצוץ הרוחבי, המתקיים ללא תיעדוף ושאינו חל על הכספים הקואליציוניים – אמנם התקבלה בתוך מספר דקות, אולם השלכותיה ופגיעתה עלולות להיות ארוכות טווח. להלן החשבון (דה מרקר, 18.10): תקציב משרד החינוך וההשכלה הגבוהה יקוצץ ב- 354 מיליון ₪, בדגש על פגיעה בפעילות בלתי פורמלית, בהדרכות מורים ובמימון מיזמים חינוכיים עם רשויות מקומיות. משרד הרווחה יקצץ 138 מיליון ₪ מתקציבו, לאחר סדרת קיצוצים רוחביים שגרעה כ-450 מיליון ₪ מתקציב המשרד לשנת 2026. זאת בזמן שהעובדות הסוציאליות שובתות בשל מחסור בתקנים ובכוח אדם ליישום תוכנית משרד הרווחה לאנשים עם מוגבלויות. משרד הבריאות יקצץ 109 מיליון ₪, לאחר קיצוץ של 600 מיליון ₪ מתחילת השנה; משרד הבינוי והשיכון יקוצץ ב-120 מיליון ₪, ומשרד העלייה והקליטה יספוג קיצוץ של 23 מיליון ₪. הקיצוץ הרוחבי יגרע גם 130 מיליון ₪ מתקציב שיקום העוטף ו־114 מיליון ₪ מתקציב שיקום הצפון.

לקיצוץ רוחבי זה השפעה משמעותית על "החיים עצמם".

מדינת ישראל מתמודדת כבר שנים עם השקעה ציבורית נמוכה בהוצאה על השירותים האזרחיים, לצד מדיניות כלכלית המקדמת תהליכי הפרטה. שחיקה זו מתבטאת במחסור מתמשך במשאבים, בתשתיות ובכוח אדם במערכות הציבוריות הפוגשות את האזרחים והאזרחיות. בתוך כך, בהשוואה בינלאומית, ישראל ממוקמת במקום נמוך ביחס למדינות מערב אירופה ולרוב גם ביחס לממוצע ב- OECD. כך, בכל הנוגע להיקף ההוצאה הציבורית על חינוך לגיל הרך, מערך בריאות הנפש, טיפול, סיעוד, וקצבאות (מחיה, זקנה, סיעוד ומזונות). כל זאת, לצד מיקום לא מחמיא בקרב מדינות ה- OECD בכל הנוגע לשיעורי עוני גבוהים, שיעורים גבוהים של עובדים בשכר נמוך וככלל במונחים של אי-שוויון.

לקיצוצים בשירותים החברתיים יש גם השלכות מגדריות ברורות: נשים בישראל נסמכות יותר על השירותים הללו ומהוות רוב בקרב המועסקים בהם. דלדול המשאבים פוגע בתנאי שכר והעסקה, ומביא לנשירה של אנשי ונשות מקצוע מהמערכות הציבוריות ובכך, למחסור חריף ומתמשך במקצועות החינוך, הבריאות והטיפול. על אלו שנותרו מועסקות במערכות אלו מוטל עומס רב. המחסור אף פוגע במשפחות המטפלות, אשר נדרשות – במידה ומתאפשר להן – להשקיע משאבים כספיים גדולים במסגרות הטיפול הפרטיות. כמו כן, הקיצוץ בשירותים החברתיים מגביר את עומס עבודת הטיפול שלא בשכר בילדים, בבני המשפחה ובמשק הבית – עומס המוטל בעיקר על נשים.

המלחמה המתמשכת החריפה את הפער בין הצרכים למענים שמספקים השירותים החברתיים ואת אי השוויון החברתי והכלכלי. הגידול בהוצאות הצבאיות הביא להחלטות נוספות לצמצום התקציבים המיועדים לשירותים הציבוריים. זאת, על אף הקצאות ייעודיות של תקציבים לאורך המלחמה, למערכת הבריאות ולשיקום העוטף והצפון (הכוללות תקציבים שיועדו לחינוך, לרווחה ולבריאות). מנגד, נוצר צורך הולך וגובר בציבור להסתמך על השירותים הללו. וכך, ציבור גדול בישראל נותר ללא טיפול ראוי, בהמתנה מתארכת לתורים ולעיתים אף ננטש על-ידי המערכות הללו.

בד בבד, בקרב ציבור הנשים חלה החרפה בהתמודדות עם אלימות המופנית כלפיהן. מחקר שעורכות ד"ר יעל חסון, מנכ"לית מרכז אדוה, והדס בן אליהו, המנהלת המדעית של מרכז "יודעת" במכון ון ליר בירושלים, מלמד כי לאורך תקופת המלחמה חל גידול חד במספר הנשים שנרצחו על רקע מגדרי וכן, החריפה חומרת האלימות המדווחת. ממצאים אלה מדגישים את הצורך בחיזוק מערכות הרווחה והשירותים לטיפול באלימות במשפחה, דווקא בתקופה זו, בה הביקוש לשירותיהן גובר.

לפיכך, כעת נדרש לעצור את הקיצוצים בשירותים הציבוריים ולפעול להיפוך המגמה. על הממשלה הבאה לגבש תוכנית אסטרטגית ארוכת טווח, הכוללת השקעה ציבורית רחבה, יציבה וקבועה במערכות החינוך, הבריאות ובמערכות הרווחה והטיפול.

בשבר הגדול בו אנו נמצאים, לא ניתן יהיה להשתקם ולבסס מחדש חוסן חברתי וכלכלי, ללא שיקום אותן מערכות ציבוריות-חברתיות. המשך המצב הקיים יעמיק את הגרעון הטיפולי, יחריף השבר ויפורר עוד יותר את הלכידות החברתית בישראל.

הפוסט המשך מדיניות הקיצוצים פוגע בבסיס החוסן החברתי של ישראל הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

סקרים ודיווחים רבים משנת 2024 משקפים את גודל המשבר וכן את הנגישות המוגבלת לטיפול. זאת כאשר טרם התפרסמו נתונים לשנת 2025, וכן על רקע אזהרות של העוסקים בטיפול כי המשבר צפוי להחריף לאחר סיום המלחמה, עם חזרתם של מגויסי המילואים לשגרה והמפונים לבתיהם. אף שהמדינה הגדילה תקציבים בתחומי בריאות הנפש ובמרכזי החוסן, הם עדין לא מספקים מענה הולם לביקוש הגובר.

בחודשים הראשונים למלחמה עלו דיווחים עקביים על החמרה בקשיים נפשיים, תפקודיים וכלכליים בקרב אוכלוסיות שונות. סקר שערך איגוד העובדים הסוציאליים בינואר 2024 בקרב 1,850 עובדות.ים סוציאליות.ים מצא גידול חד בקשיים הכלכליים והתעסוקתיים של משפחות המגויסים, ירידה בתפקוד הורי והחמרה בבעיות התנהגות אצל ילדיהם. עוד דווח על מצוקה נפשית גוברת בקרב פצועי צה”ל ומשפחותיהם ועליה בשימוש בחומרים ממכרים. חל זינוק בצרכיהן של שתי הקבוצות – משפחות המגויסים והפצועים. תהליכים דומים נצפו גם בקרב אוכלוסיית המפונים מבתיהם, הן בעת הפינוי והן בשלבי השיקום עם החזרה לבתיהם.

בפברואר 2024 דיווח משרד הרווחה על עלייה בפניות על רקע פגיעה מינית והתמודדות מחודשת עם טראומה וכן על עליה במספר תיקי העוני החדשים. במשרד העריכו כבר אז כי מגמה זו תתרחב משמעותית עם התמשכות המלחמה ולאחריה. סקר שנערך על ידי מכון ברוקדייל בפברואר 2024 הצביע על היקף ניכר של מקרים של אלימות במשפחה, ובמיוחד בקרב המפונים והמגויסים. הממצאים הללו מצביעים על החרפת סיכונים חברתיים ונפשיים והתרחבות מהירה של הצורך בטיפול, בשעה שמערכות הרווחה והבריאות פועלות בתנאי עומס מתמשך.

בחודש אפריל 2024 ערך משרד מבקר המדינה סקר בהשתתפות כאלף תושבים, שבחן את מצבם הנפשי בעקבות המלחמה. 38% ממשתתפי הסקר דיווחו על תסמיני פוסט-טראומה, דיכאון או חרדה או שילוב שלהם ברמה בינונית או חמורה. מדובר באומדן של כ-3 מיליון איש מקרב האוכלוסייה הבוגרת, שמהם כ-580,000 איש עלולים לסבול מתסמין אחד לפחות ברמה חמורה. הסקר התפרסם כחלק מדוח המבקר שעסק בטיפול הנפשי בעקבות אירועי השבעה באוקטובר והמלחמה. המבקר מצא כי רק 11% מהמפונים קיבלו טיפול נפשי מקופות החולים וממרכזי החוסן בחצי השנה שלאחר שבעה באוקטובר, וכי משך ההמתנה הממוצע בחודשים מרץ ואפריל 2024 לקבלת טיפול נפשי בקופות החולים, הכולל אבחון של פסיכיאטר ותחילת טיפול בידי איש מקצוע מתאים, עמד על כששה וחצי חודשים. עוד ציין המבקר את ההערכות הלקויה של מדינת ישראל למצבי חירום ואת ההישענות הנרחבת על מתנדבים ומתנדבות שסיפקו שירותי טיפול בוואקום שנוצר במערכת הציבורית.

סקרים נוספים שנערכו במהלך השנה מצביעים אף הם על עלייה מתמשכת במצוקה נפשית. בנובמבר 2024 , כשנה לאחר פרוץ המלחמה, ערכה קרן בריאה למען נשים ובריאות בישראל, סקר הבוחן את מצבן הבריאותי של נשים שפונו בעקבות המלחמה וכן של נשים שלא פונו. מהסקר עולה תמונה מדאיגה: כשנה לאחר פרוץ המלחמה 37% מהנשים שפונו ו-19% מהנשים שלא פונו דיווחו על הרעה בבריאותן הנפשית, זאת לצד עליה גדולה מאד בשימוש בתרופות נוגדות דכאון וחרדה ותרופות לשינה. כשליש מהנשים שפונו דיווחו כי הן זקוקות לסיוע נפשי שאינו מקבל מענה עקב קושי לפנות זמן לטפל בעצמן ואי זמינות שירותי טיפול.

ממצאים דומים נרשמו גם בקרב בני נוער וצעירים: שני סקרים שנערכו במהלך שנת 2024 מצביעים גם הם על שיעור גבוה מאד של מצוקות נפשיות ופוסט-טראומה, במיוחד בקרב צעירים שנחשפו באופן ישיר לאירועי השבעה באוקטובר, וכן בקרב המפונים.

—

משבר הטיפול הנפשי הוא בראש ובראשונה משבר כוח אדם, כלומר הקושי לאייש תקנים ולמשוך עובדות ועובדי טיפול לתעסוקה במגזר הציבורי, לצד הצורך בהגדלת התקנים והגדרת מפתח תקינה בכל תחומי הטיפול. החסם המרכזי לגיוס כוח אדם הוא תנאי השכר שאינם משקפים את ההשקעה הנדרשת בלימוד והכשרה, ופחותים בהרבה מתנאי השכר במקצועות הטיפול במגזר הפרטי. המחסור בעובדים.ות ובתקנים הביא לעומס עצום על העובדים.ות והעומס יצר בתורו שחיקה והוביל לעזיבה מוגברת של כח אדם מהמערכת.

משבר הטיפול נוצר בשל תקצוב נמוך מידי של שירותי הטיפול הציבוריים במשך שנים, וכתוצאה מכך קושי לספק שירותי טיפול נפשי ציבורי בהיקף הנדרש. שני משברים שאירעו בשנים האחרונות – מגפת הקורונה והמלחמה, הרחיבו באופן חד את הצורך של האוכלוסייה וקבוצות מובחנות בתוכה בטיפול נפשי, שמערכות בריאות הנפש והרווחה מתקשות לספק. מצב זה פוגע קודם כל באוכלוסיות החיות בעוני, בפריפריה הכלכלית והגאוגרפית בה שירותי הטיפול זמינים עוד פחות, אך גם במעמד הבינוני המתקשה לשאת בעלויות הגבוהות של טיפול פרטי.

באגף השיקום הושקה ב־ 2021 רפורמת “נפש אחת” שלוותה בגידול תקציבי, אולם היישום שלה נותר חלקי, במידה רבה בשל מצוקת כוח אדם. בעקבות המלחמה תוכנית בריאות הנפש תוקצבה ב־ 1.4 מיליארד ₪ לשנים 2024 – 2025 ובשנת 2025 נחתמו שני הסכמים קיבוציים המעלים באופן משמעותי את שכרם של פסיכיאטרים.ות ופסיכולוגיות.ים המועסקים במגזר הציבורי. למחסור החריף בעובדות.ים סוציאליים והקושי לאייש תקנים לא ניתן מענה וכך גם למשבר בתחום הפסיכולוגיה החינוכית והייעוץ החינוכי.

העלאת שכרם של פסיכולוגיות.ם ופסיכיאטרים.ות היא מהלך חשוב שיש בו פוטנציאל למשוך כוח אדם למערכת הציבורית, אולם הוא נעשה באיחור רב ביחס לצרכים המצטברים וייקח שנים עד שניתן יהיה לראות את פירותיו. ועוד, כמעט בכל מקצועות הטיפול בהם דן המסמך אין מפתח תקינה הקובע את מספר המטופלים למטפל.ת, צעד הכרחי להתמודדות עם בעיית העומס העצום והשחיקה שהוא גורר.

על רקע המצוקות הנפשיות שהתעוררו או החריפו בשל המלחמה, וקבוצות שנפגע במיוחד כגון משרתי מילואים והתושבים שפונו מבתיהם, המענים עדיין מוגבלים ויש חשש שהמצוקות יחריפו בשל כך. צעדים שננקטו למתן שירותי “טיפול אינסטנט” כגון הכשרה קצרה של בוגרי תארים בפסיכולוגיה לפני שלב ההתמחות ושילובם במערך הטיפולי, תפקידים כגון מאמני ותומכי חוסן, צ’אט-בוטים שמפעילות קופות החולים וכיוצא בזה, אינם יכולים להוות תחליף לטיפול מקצועי של מומחים.ות.

שירותי טיפול נפשי אינם יכולים להישען על תגובות אד הוק או על מנגנוני חירום: הם חייבים להיות תחום קבוע על סדר יומה של הממשלה, כחלק ממדיניות ציבורית מתמשכת, לא רק בשעת משבר. ללא תכנון ארוך טווח, תקינה מחייבת והשקעה יציבה, המערכת תמשיך להעביר את הנטל אל המשפחות ולהותיר אלפים ללא מענה.

צפו בכתבה בחדשות 13 בעקבות המחקר:

הפוסט אין מזור לנפש: משבר כוח האדם בשירותי בריאות הנפש הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

לאחרונה פורסם בתקשורת, שמשרד הבריאות הורה על הפסקת מימון הטיפולים עבור ילדי עובדים זרים ומבקשי מקלט. המדיניות החדשה תועדה גם בפניה של ארגוני זכויות אדם בנושא. בעקבות הפנייה, הודיע המשרד שהוא "בוחן את הנושא" אך "בשלב זה" יוחזר סל הטיפולים לילדים ופעוטות חסרי מעמד, שכבר משולבים בגני תקשורת. אף שהחזרת סל הטיפולים מבורכת, לא ברור מה יעלה בגורלם של פעוטות וילדים חסרי מעמד, אשר ישולבו מכאן ואילך במוסדות אלה. בעיקר מטרידה הקלות הבלתי נסבלת שבה יכול משרד הבריאות לפגוע בבריאות ובהתפתחות התקינה של ילדים קטנים בהינף יד.

דו"ח וגשל משנת 2013 אמד את מספר מקבלי השירות בכ-400 ילדים בגילאי חצי שנה עד 3, ובכ-1300 ילדים בגילאי 3-7. מאז לא פורסמו נתונים עדכניים יותר. יתכן בהחלט שמספר הילדים שמקבלים את השירות גדול היום בשיעור ניכר . כפי שפרסמנו בעבר, מחקרים מלמדים על עליה משמעותית בשיעור הילדים המאובחנים באוטיזם בעשורים האחרונים. אך גם בהינתן עליה משוערת זו, מספר הילדים המאובחנים עם אוטיזם וזוכים לקבל את שירותי הטיפול הבריאותי המקדם אינו עולה – יש להניח, בהינתן הנתון משנת 2013 – על רבבה או שתיים. מתוכם, יש להניח, מספר הילדים הזרים (מרביתם מבקשי מקלט) עומד על כמה מאות.

בהינתן נתון מספרי זה, החסכון לקופת המדינה בגין הדרת הילדים הזרים עם אוטיזם מהשירות הציבורי האמור, צפוי להיות מזערי. יתירה מכך, הואיל ורוב ילדי הזרים הם ילדי אריתריאים וסודנים, שביחס אליהם נוקטת מדינת ישראל "הגנה זמנית" מפני הרחקה, שסופה אינו נראה בעין, החסכון בטווח הקצר צפוי לעלות הרבה יותר, בטווח הבינוני והארוך, לרשויות הבריאות, החינוך והרווחה במדינה. עוד יש לציין, שמדובר בילדים להורים מעוטי יכולת, שאינם זכאים לקצבת ילד נכה מן הביטוח הלאומי (לה זכאים חלק מהילדים הישראלים על הרצף האוטיסטי), שכן אינם מוגדרים כ"תושבים" לפי חוק הביטוח הלאומי. מכאן, שהסיכוי שהוריהם יוכלו לרכוש עבורם את הטיפולים "המקדמים" בשוק הפרטי אפסי.

לבסוף ראוי לציין, שהתקציב שהקצה משרד הבריאות ל"טיפול בריאותי מקדם" יותר מהכפיל את עצמו בין השנים 2019 ל- 2024: מסכום של כ-439 מיליון ₪ בשנת 2019, עלה התקציב המוצע של השירות לכ-962 מיליון ₪ (במחירים קבועים לשנת 2023). יתכן שהדבר נובע מהביקורת שמתח מבקר המדינה, בדו"ח השנתי שלו משנת 2017, על הטיפול הלקוי של משרד הבריאות במתן השירות לילדים הנזקקים הללו. יתכן גם שחלק גדול מתוספת התקציב נובע מגידול במספר הילדים מקבלי השירות. תהא הסיבה לכך באשר תהא, מדובר בגידול משמעותי – ויש לברך על כך.

בנסיבות המתוארות לעיל, קשה ביותר להצדיק הדרה של כמה מאות ילדי מבקשי מקלט משירות כה משמעותי להתפתחותם, ובעיקר בהיעדר מקורות תמיכה ממשלתיים אחרים באותה אוכלוסיה. ספק רב אם הנימוק הכלכלי הוא העומד מאחורי שינוי המדיניות (שיש לקוות שייבלם), וחשד כבר עולה שזהו נדבך נוסף במדיניות ההכבדה על אוכלוסיית מבקשי המקלט, כדי לדחוק אותם אל מחוץ לגבולות המדינה. הפעם, המחיר של מדיניות זו עלול להיות נזקים התפתחותיים ארוכי טווח בפעוטות ובילדים עם צרכים מיוחדים.

// המאמר מתפרסם בשיתוף פעולה של מרכז אדוה עם א.ס.ף. – ארגון סיוע לפליטים ומבקשי מקלט בישראל.

הפוסט ילדים אינם צריכים לשלם את המחיר הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

חוק דורסני ללא התחשבות בטובת השורדים.ות: הערות על תזכיר חוק שיקום ופיתוח חבל תקומה

סדר מרחבי חדש בישראל

הקרקע בוערת

יומן משא זה מתבסס על מגוון מקורות אך עוצב לאור ראיונות עם מפונים.ות בידי המדינה מהדרום ובעיקר מהצפון מאז יום אסוננו – שמחת תורה התשפ"ד, 7.10.2023. הוא ראשוני במובן שמנסה להתוות מסקנות ביניים ממחקר – ומשא/סע – שעדיין בעיצומם.

נבקש לטעון בו כי חוויתו של הפליט במולדתו, המפונה והעקורה בארצה – נשתמש לסירוגין בכל הביטויים לאור השימוש בהם על ידי המרואיינים והמרואיינות – היא ייחודית, בעלת השלכות מרחיקות לכת על היבטים שונים בחייהם.ן. נרצה גם לטעון שחלקה בטראומה הקולקטיבית שמותירה כאן המלחמה הולך וגדל ככל שמתארך הזמן.

המסמך מבקש לשרטט את השינוי שחל לאורך זמן בהתמודדויות של העקורים.ות, ולכן הוא מחולק לפי תקופות של הסיפור העולות מדבריהם.ן. חשוב להדגיש כי לא כל העקורים.ות עברו את אותם מקומות, אך החלקים השונים יחדיו מכסים את רוב גרסאות המסע שאפיינו את התקופה הנסקרת. כדי להביא את הדברים בצורה חיה כמה שניתן, היומן – לאחר פרק המבואות – בנוי ציטוטים ארוכים מאוד, המלווים בפרשנות 'דקה', ומסתיים בהמלצות מדיניות לשיקום המפונים.ות. להלן פירוט קצר של עיקרי פרקי הממצאים (השמות בגרשיים הם מציטוטים):

1. גירוש מגן העדן, עד ה- 7.10.23 – ראשיתו של המסע בתיאור מצב משקי הבית והיישובים ערב המתקפה והמלחמה. הוא כולל ציטוטים של א.נשים מאושרים.ות בחלקם.ן, יישובים בתנופת קליטה והתרחבות, עם אופטימיות רבה לגבי העתיד. אינדיקציה כמותית מנתונים מנהליים לגבי העשור שקדם למלחמה מראים באופן כללי מגמת התרחבות במרבית היישובים שפונו. מבחינה תמטית מסמן הפרק את היציאה למסע של התפתחות המודעות למשא הגובר ולהתמודדויות הנגזרות ממנו.

2. 'ארמגדון', אוקטובר-נובמבר 2023 – הפינוי וההתארגנות הראשונית מתוארים משתי פרספקטיבות שונות מאוד. הציטוט שבכותר הוא מפינוי הדרום תחת אש; בעוד הצפון שפונה לאחר מכן מתואר כיציאה ל'קייטנה' או לתקופת 'נדודים'. תקופה זו היא תחילתו של המסע עצמו, ראשיתה של הבנה, אך עדיין תחת הרושם, לפחות בצפון, שהחזרה תהיה מהירה ואין מקום לחיפוש פתרונות ליותר מחודש, בדומה לפינויים קודמים.

3. 'האח הגדול': בתי מלון, נובמבר 2023 – ינואר עד יוני 2024 – הכותר מסמן את מיקוד הפרק בחוויית היומיום תחת הניטור הקולקטיבי בבתי המלון, והקשיים שנוצרו – ברמת הפרט, המשפחה והקהילה, בבתי המלון שהשהות בהם התארכה. מבחינת נתונים, ניכר כי הפינוי בבתי המלון דרך משרד התיירות כלל את רוב המפונים.ות בתחילת הדרך, וכיום [נתוני אוקטובר] נותרו בהם מיעוט. הפרק שופך אור על התהליך של היציאה מהמלונות והגורמים לו.

4. 'רילוקיישן'; פתרונות זמניים ופחות בקהילה, מינואר 2024 – כמעט מראשית הדרך ניתנה למפונים.ות במצוות המדינה אפשרות להמיר את שהותם בבתי המלון במימון משרד התיירות, בשהות 'בקהילה' במימון לפי תחשיב יומי דרך ביטוח לאומי. שלב זה כולל את המעבר של יישובי הדרום לשלבי ביניים ואת המעבר ההדרגתי של מפוני.ות הצפון – ברובם.ן – לשכירות בשוק הפרטי. זהו שלב בו מגיע המסע לשלב ביניים ונעצר. אי הוודאות שאפיינה את השלבים הראשונים מוחלפת בחשיבה לטווח ביניים, בה משקל גדול לשיקולי תמיכה משפחתית, תעסוקה וחינוך, והחוזים נחתמים לשנה לפחות. נכון לתחילת אוקטובר נמצאים בפתרונות כאלו רוב מבין המפונים.ות בידי המדינה.

5. במקום אפילוג מובא בתום המסמך מבט אל העתיד; הדורש את שיקום האמון בין המפונים.ות למדינה, וכן מובאות המלצות עקרוניות לקידום מדיניות לשיקום המפונים.ות.

כמכלול, המסע שהתארך הביא עימו משא שנושאים.ות הפליטים.ות בארצם.ן. המשא הפך אותן.ם לפגיעים.ות, לזקוקים.ות להכרה ולתמיכה מוסדית, ולמגוון מסלולי שיקום על פי בחירתם.ן.

תודתנו למרואיינות ולמרואיינים שפתחו בפנינו צוהר להתמודדויות שלהם.ן, ותקוותנו לשיבתם.ן לבית בו יבחרו במהרה.

הפוסט יומן משא: מסעם.ן של הפליטים.ות בארצם.ן הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

1. טיפול בקהילה מונע במקרים רבים התדרדרות במצב הנפשי, שבחלק מן המקרים אף תוביל לאשפוז; ומכאן שהוא גם יעיל כלכלית. מחקרים גם מראים כי יעילותו של טיפול שלא ניתן במועד יורדת בצורה משמעותית.
2. יתירה מכך, במקרים רבים גם לא.נשים שנמצאים במשבר חריף וזקוקים לטיפול אינטנסיבי ניתן להציע מענה בקהילה, וזאת במסגרות כגון אשפוז בית או "בית מאזן".  מענים אלו – שחוסים תחת אסכולה שזכתה לכינוי "אסכולת האל-מיסוד" – עדיפים מאשפוז בבית חולים הן מבחינת ההגנה על כבוד המטופל והן מבחינה כלכלית.
3. עם זאת, גם הטיפול המיטבי ביותר בקהילה לא ימנע באופן מוחלט מצבים שידרשו אשפוז; ישנם למרבה הצער מקרים שבהם האשפוז בלתי נמנע.

מהנקודות הללו עולה לכאורה, שבתכנון ארוך טווח ראוי להשקיע יותר משאבים בשירותי בריאות הנפש בקהילה, כולל מענים בקהילה למצבי משבר שמצריכים מענה אינטנסיבי, וזאת מבלי לייתר לחלוטין את הצורך במערכת אשפוזית הולמת. עם זאת, לאחר שנים כה ארוכות של שירותי בריאות נפש ציבוריים כה מצומצמים בקהילה, מספר המופנים למוסדות האשפוז גבוה, וכך קיים צורך מיידי ואקוטי הן בחיזוק והרחבת שירותי בריאות הנפש בקהילה, לרבות מענים למצבי משבר חריפים ולשיקום, והן בחיזוק השירותים האשפוזיים. המערכת כולה הורעבה שנים ארוכות, וכעת כל חלקיה נואשים למשאבים ולחיזוק.

זהו הרקע לשני דו"חות של שתי ועדות נפרדות, שנכתבו בשנים האחרונות בתחום שירותי בריאות הנפש הציבוריים. האחד, דו"ח לוריא מיולי 2019, עסק בנושא החסרים והפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש. השני, דו"ח מלמד מנובמבר 2022, עסק בחסרים ובפערים של מערכת האשפוז במרכזים לבריאות הנפש. שני הדו"חות מתארים מצב קטסטרופלי; בשניהם מדובר על צורך דוחק בתקציבים לצורך בינוי ותשתיות, תוספת כוח אדם, הרחבת השירותים ועוד.

על רקע זה ראוי לנתח שני אירועים משפטיים שאירעו בשבועות האחרונים. האחד, בזירה השיפוטית. בג"ץ נתן ביום 8.5.24 פסק דין בעתירה בהובלתם של ארגוני חברה אזרחית, שביקשו להורות למשרד הבריאות ולקופות החולים לפעול לקיצור זמני ההמתנה לקבלת שירותים בתחום של בריאות הנפש בקהילה, וזאת על רקע המחסור החמור בשירותים בקהילה וזמני המתנה בלתי סבירים לקבלת טיפול. כבר בשלב מוקדם למדי של הדיון בעתירה קיבל בית המשפט את טענות העותרים, שקופות החולים ומשרד הבריאות כלל אינם אוספים, בצורה מסודרת ומהימנה, נתונים הנוגעים לזמני ההמתנה של מטופלים לשירותים שונים של בריאות הנפש בקהילה. בחלוף שלוש שנים מיום הגשת העתירה פסק בג"ץ, שעל קופות החולים ומשרד הבריאות לפעול לאיסוף נתונים אלה, לרבות לפי אזורים גיאוגרפיים וקבוצות אוכלוסייה שונות, תוך שנה לכל היותר. בסמיכות לאחר שיושלם איסוף המידע וניתוחו, פסקו שופטי העליון, על משרד הבריאות וקופות החולים לקבוע אמות מידה לקביעת משכי המתנה סבירים, שיחייבו את קופות החולים.

העתירה חשפה את קלונה של מערכת הבריאות, שאפילו לא טרחה לפתח מתודה לאיסוף מהימן של נתונים על אודות זמני ההמתנה לשירותי בריאות הנפש בקהילה. יש לקוות שפסק הדין יוביל לתיקון ליקוי זה. עם זאת, ללא תוספת תקציב משמעותית לשירותי בריאות הנפש בקהילה, וללא הגדלת מצבת המטפלים – עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, פסיכיאטרים ועוד – שייאותו להיקלט בקופות החולים, לא יהיה בסעד שנפסק בעתירה זו כדי לסייע למטופלים בקהילה. יצויין לעניין זה, שבתקציב האחרון ניתנה תוספת משמעותית מבורכת לתקציב בריאות הנפש בקהילה. אך לאחר שנים של "ייבוש" תקציבי, ולאור הצרכים שהלכו וגברו אחרי משבר הקורונה, וצפויים להתגבר נוכח טבח ה- 7.10 והמלחמה שבעקבותיו, אין בכך די.

אירוע משפטי נוסף שאירע לאחרונה, הפעם בזירה החקיקתית, הוא פרסומן של טיוטת תקנות מטעם שר הבריאות, שקובעות אמות מידה להעברות כספים מהמוסד לביטוח לאומי לבתי החולים הציבוריים הכלליים (כלומר, אלה שאינם בתי חולים ייעודיים לבריאות הנפש) עבור קליטת מאושפזים פסיכיאטרים "מורכבים" – כאלה הסובלים מלבד התחלואה הפסיכיאטרית גם מתחלואה גופנית משמעותית, התמכרות, אוטיזם או הנמכה קוגנטיבית.

כפי שנטען לעיל, במצב הנוכחי נדרשת תוספת תקציב הן למערכת בריאות הנפש בקהילה והן למערכת האשפוזית בתחום בריאות הנפש, והשאלה הכיצד "לחלק את העוגה" בין שתי מרכיבים אלה של המערכת, בטווח הקצר ובטווח הארוך, היא סבוכה. אך נראה שעל דבר אחד אין חולק, והוא שבמסגרת תכנון ותקצוב שירותי הבריאות יש לשאוף להסיט כמה שיותר מטופלים ומטפלות ממסגרות אשפוזיות לקבלת מענים בקהילה, ובתנאי שהדבר לא יפגע בטיפול הרפואי בהם. זאת גם במצבים אקוטיים שמאפשרים קבלת מענה באופנים או במסגרות שמקבלים לעיתים את הכינוי "חלופות אשפוז" (כגון בית מאזן).

במקרים מורכבים עוד יותר יש להעדיף פתיחת מחלקות פסיכיאטריות בבתי החולים הציבוריים הכלליים כחלופה לבתי החולים הפסיכיאטריים הנפרדים. היתרונות של שילוב האשפוז  הפסיכיאטרי בבתי החולים הכלליים (על פני האשפוז בבתי חולים פסיכיאטרים נפרדים וייעודיים) כוללים – כפי שנכתב בדו"ח ועדת מלמד – מזעור הסטיגמה הקיימת לגבי הטיפול הפסיכיאטרי והאנשים שנזקקים לו, מתן מענה הוליסטי לצרכים הקליניים של חולים הסובלים מתחלואה נפשית ופיזית במקביל, וכן יעילות תפעולית גבוהה יותר. אך כפי שעולה מדו"ח זה, בעוד שבעולם המערבי עיקר המיטות הפסיכיאטריות נמצאות בבתי החולים הכלליים, בישראל (נכון לשנת 2022) 86% מהמיטות היו בבתי חולים ייעודיים ונפרדים לבריאות הנפש, 2% נוספים במוסדות פסיכו-גריאטריים ורק 12% בבתי החולים הכלליים. זוהי אנומליה שראוי לתקן, וטיוטת התקנות שמבקשת לעודד בתי חולים כלליים לקלוט מטופלים פסיכיאטריים היא – על כן – לכאורה בשורה בכיוון הנכון.

לצד זאת, התקנות עדיין מתקצבות אשפוז במתכונת המסורתית, בין כתלי בית חולים. יתירה מכך, התקצוב נועד – כך על פי טיוטת התקנות – לממן את הפרקטיקות הפוגעניות ביותר (לרבות הקמת חדרי קשירה ו"חדרי בידוד ורגיעה" מרופדים). כל זאת, בניגוד למגמת האל-מיסוד. זאת שעה שמענים בקהילה למצבי משבר חריפים  כמו בית מאזן עדיין אינם זמינים לרבים ורבות מתושבי המדינה, ומטופלי קופות החולים זוכים להם רק ככל שהקופה הגישה בקשה ייעודית ממשרד הבריאות ובמסגרת תקציבית מוגבלת. על פי נתונים שקיבל מרכז אדוה מארבע קופות החולים, רק 945 מטופלים שהו בבתים מאזנים במהלך שנת 2023 כולה. מספר המאושפזים בבתי החולים מסיבות פסיכיאטריות גבוה פי עשרים וחמישה לערך.

הפוסט מערכת בריאות הנפש הציבורית: איך מתעדפים בין שירותים שונים כאשר המערכת כולה בקריסה? הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

בישראל חיים כ-31,000 פליטים ומבקשי מקלט מאפריקה, כולל כ-23,000 בגירים שברחו מרדיפות בארצם וכ-8,000 ילדים, רובם נולדו וגדלים בישראל ועוד כ-10,000 אזרחי אוקראינה, שנמלטו לישראל מאז פרוץ המלחמה באוקראינה. ישראל הכירה בסכנת החיים שנשקפת להם אם יחזרו לארצות המוצא והסדירה את שהייתם בישראל תחת מדיניות ממשלתית של הגנה זמנית. עם זאת, מזה שנים שהמדינה מתעמרת בפליטים ולא מסדירה את מעמדם ובתוך כך, לא מעניקה להם זכאות לביטוח בריאות ממלכתי.

בעקבות עתירות של הארגונים א.ס.ף, רופאים לזכויות אדם, HIAS, ארגונים נוספים ועותרים פליטים החליטה ממשלת ישראל להתקין תקנות שיסדירו מתן שירותי בריאות עבור "כלל הקבוצות שמיושמת כלפיהן מדיניות אי הרחקה מישראל". עם זאת, לפי הטיוטא שהתפרסמה לאחרונה, התקנות מחריגות את כלל מבקשי המקלט שבין הגילאים 18 ל-65, התלויים בהסדרת ביטוחי בריאות פרטיים בידי המעסיקים, במידה והם עובדים. 

אלא שהחרגת מבקשי המקלט בגילאי העבודה מביטוח בריאות ממלכתי לא רק שאינה מוסרית, מתעלמת מאלה שהינם בגיל העבודה אך אינם יכולים לעבוד ופוגעת בזכותם של השוהים בישראל כחוק לזכות בשירותי בריאות ראויים, היא גם אינה כלכלית. 

במכתב שנשלח למשרד הבריאות אנו מראים כי שורה של מחקרים שנערכו בעולם ביחס להסדרי בריאות של מבקשי מקלט מצאו כי העלויות הכלכליות הכרוכות בהדרת אוכלוסיות חסרות מעמד השוהות במדינה למשך תקופות ארוכות מחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולות על החסכון הנובע מהדרתם גם בישראל. זאת על רקע העובדה כי מניעת טיפול מניעתי מקדים גורמת לעלויות כבדות יותר בהמשך, המוטלות על המערכת הציבורית. זאת ועוד, לפי התקנות הנוכחיות, מבקשי מקלט יועברו משוק הביטוח הפרטי למערכת הבריאות הציבורית דווקא בגיל 65, כאשר ידוע שעלות הטיפולים הרפואיים עבור קשישים יקרה יותר בדרך כלל מאשר לצעירים בגילאי העבודה.

בשל חוסר המוסריות שבהמשך הדרת מבקשי המקלט מנגישות לשירותי בריאות ראויים ובשל חוסר הכדאיות הכלכליות בתקנות הנוכחיות, מרכז אדוה, אסף ורופאים לזכויות אדם קוראים למדינה ולקובעי המדינה לשנות את טיוטת התקנות ולהחיל הסדרי ביטוח בריאות ממלכתי על כלל מבקשי המקלט והפליטים השוהים בישראל.

הפוסט הדרת מבקשי המקלט מביטוח בריאות ממלכתי: לא מוסרי ולא כלכלי הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

ראשית, תקציב 2024 כולל – לצד הרחבה מבורכת ומתבקשת של תקציבי בריאות הנפש – תשלום של 35 ₪ על כל ביקור בתחום בריאות הנפש. משמעות הצעד, פגיעה של ממש בנגישות לשרותי בריאות הנפש של השכבות בעלות הכנסות נמוכות. אמנם מקבלי קצבאות ותשושי נפש מוכרים יהיו פטורים מתשלום אגרת שרות זו, אך הספרות המחקרית מעידה באופן ברור שרבים מאלה הזכאים לפטורים מסוג זה אינם מנצלים אותו. זאת בשל סיבות רבות: פחד מסטיגמה, חוסר ידע, קושי להתמודד עם המכשולים הבירוקרטיים על מנת לממש את הפטור. התוצאה ברורה, מכשול משמעותי לקבלת שרותי בריאות הנפש, בתקופה בה שרותים אלה נחוצים מאוד.

הנקודה השנייה היא קיצוץ של מעל מאה מיליון שקל בתקציב המטה של משרד הבריאות. הממשלה ופקידי האוצר יטענו שמדובר בהתייעלות, בהפחתת בירוקרטיה. האמת היא אחרת. מדובר בקיצוץ במגוון תפקידים שמבצע המשרד: פיקוח על קופות החולים, פיקוח על תרופות ועל בריאות הנפש, בריאות הציבור וחינוך לבריאות. להבדיל ממשרדים רבים מיותרים שייסדה ממשלה זו, משרד הבריאות הוא משרד חיוני. אין בו "שומנים", וקיצוץ בתקציבו יתורגם בפגיעה בבריאות של כולנו.

הנקודה השלישית היא ביטול 93 תקנים ממשרד הבריאות כי הם אינם מאוישים. הממשלה ומשרד האוצר אינם בודקים האם מדובר בתקנים נחוצים, אלא קובעים שאם אינם מאוישים, אז יש לבטלם. האוצר פועל כאן בשיטת "הרצחת וגם ירשת", שכן הסיבה המרכזית לכך שתקנים אלה אינם מאוישים היא שלא ניתן למצוא מי שיהיה מוכן לעבוד תמורת השכר הנמוך שמוצע למי מאייש תקנים אלה. שיטת הממשלה והאוצר פועלת כך: תקציב נמוך מלכתחילה שמשלם שכר נמוך על עבודה שדורשת ידע ואחריות מביא לכך שלא ניתן לאייש 93 תקנים; ואז משרד האוצר מציע לבטל את התקנים כי ממילא אי אפשר לאייש אותם. הדבר הנכון לעשות הוא לבדוק עניינית האם התקנים האלה נחוצים, האם הם מיועדים למלא תפקיד משמעותי. אם התשובה חיובית, צריך לתקצב אותם כך שניתן יהיה לגייס א.נשים מתאימים. רק אם התשובה לנחיצותם של אותם תקנים שלילית, יש לבטלם.

הנקודה הרביעית קשורה לעתידן של טיפות החלב שמופעלות על ידי המדינה. הממשלה ומשרד האוצר מעוניינים לקצץ בתקציב של לשכות הבריאות. לשם כך התקציב קובע שתוקם וועדה שתדון בטיפות החלב. נוסח עמום זה רומז לרצון להפריט את טיפות החלב, כפי שנעשה בעבר עם שרות הבריאות לתלמיד, כעוד דרך לקצץ בתקציב המדינה על חשבון הבריאות.

הנקודה החמישית אינה קשורה ישירות לשרותי הבריאות, אלא לתנאים החברתיים המגדירים בריאות. תקציב 2024 כולל קיצוץ של 15% בכספים שמיועדים להפחית את הפערים התקציביים בין האזרחים היהודים והערבים. משמעות הקיצוץ, פגיעה בתנאים החברתיים המגדירים בריאות. מאז קום המדינה, מדדי הבריאות של האזרחים הערבים פחות טובים מאלה של האזרחים היהודים, כתוצאה של עשורים של הדרה. הפער בתנאים בחברתיים המגדירים בריאות הוא סיבה מרכזית של הבדלים אלה. הקיצוץ בכספים המיועדים לאזרחים הערבים, קיצוץ גבוה בהרבה מהקיצוץ הרוחבי של 5%, יתורגם לכן לפגיעה בבריאותם.

הצורך להתמודד עם מחיר המלחמה אינו סיבה לפגיעה בבריאות של האזרחים. כפי שטענו במרכז אדוה, יש דרכים התמודדות אחרות, והשאלה היא מי יישא בעלות המלחמה. מיסוי העושר, הכנסת מדרגת מס הכנסה לבעלי.ות ההכנסות המאוד גבוהות, מס ירושה והגדלת החוב הלאומי למספר שנים הן דרכים צודקות ונכונות יותר.

הפוסט תקציב שרע לבריאות הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

בהמשך נבדיל בין המימון של שירותי הבריאות ובין האספקה שלהם. כמו כן, נבדוק את ההשפעה של הגידול בשירותים פרטיים על חולים ועל חולות, על רופאות ורופאים, על קופות החולים ובתי החולים הציבוריים.

בניגוד לשבדיה, קנדה וגרמניה, שבהן יש הפרדה בין שירותי בריאות ציבוריים ופרטיים, בישראל טושטשו הגבולות בין השניים. קופות החולים יוצרות ומשווקות במרץ לחבריהן ביטוחי בריאות פרטיים (“ביטוחים משלימים” – המענקים שירותים שטרם נכנסו לסל השירותים האוניברסלי לו זכאי.ת כל תושב.ת ישראל). קופות החולים גם בונות או רוכשות בתי חולים ומרכזי טיפול פרטיים: החלוצה הייתה קופת החולים מכבי (עוד בשנת 1934) שעתה יש לה רשת של 8 מוסדות פרטיים (4 בתי חולים ו־ 4 מרכזי טיפול); לפני שנים לא רבות רכשה קופת חולים מאוחדת 40% ממה שכונה אז “נארא מרכזים רפואיים”; וקופת החולים הכללית הינה בעלים של 51% מהרצליה מדיקל סנטר, בית חולים פרטי. ועוד: בתי חולים ציבוריים (ממשלתיים, עירוניים ובבעלות קופת החולים הכללית) מציעים שירותי רפואה פרטיים לקהל הרחב בארץ ובחו”ל, ובתי חולים פרטיים מוכרים שירותים ציבוריים לקופות החולים (מוסדות ציבוריים) באמצעות טופס 17.

מומחים למערכות בריאות תמימי דעים באשר למסקנה כי ההפרטה, אם של ביטוח בריאות ואם של אספקת שירותי בריאות (על ידי רופאים.ות, בתי החולים ומרפאות וקופות החולים) היא בעלת השלכות שליליות הן על השוויון במתן שירותי בריאות והן על חיוניותה של המערכת הציבורית. ההפרטה משפיעה לרעה על שוויון בנגישות לשירותי בריאות כי ישנם א.נשים שלא יכולים.ות להרשות לעצמם.ן לרכוש שירותים פרטיים. ההפרטה משפיעה לרעה על חיוניותה של מערכת הבריאות הציבורית, כי סקטור פרטי המתפתח במקביל לסקטור ציבורי “מפחית את מספר אנשי הבריאות הפנויים לעבוד בסקטור הציבורי". בדיקה שנערכה על שירותי הבריאות הלאומיים של הממלכה המאוחדת (ה־ NHS) אך רלוונטי גם למערכות שירותי בריאות ציבוריות אחרות, העלתה כי “הסקטור הציבורי מאבד יציבות בהדרגה בשעה שספקים פרטיים מציעים משכורות גבוהות יותר ובוחרים לטפל במקרים קלים יותר, בו בזמן שהם תורמים מעט להכשרה [כי הכשרת א.נשי רפואה מתרחשת בעיקר בבתי חולים ציבוריים ב.ס.]”  נוסף על כך, “הסקטור הפרטי נוטה לגייס ‘כוכבים’ המושכים אחריהם חולים וגם רופאים נוספים".

מובן מאליו שמטרת מערכת הבריאות היא מעל לכל לספק שירותים לא.נשים הזקוקים לטיפול מניעתי או לטיפול מרפא. לא פחות מובן מאליו הוא שככל שהמימון הציבורי של שירותי בריאות גבוה יותר, הזדמנויות צרכני שירותי בריאות לקבל שירות רבות יותר.

אולם אם עניין המימון הוא מובן מאליו, הרי שלא כך עניין האספקה. אם שירותים ציבוריים אינם עונים על הביקוש, קיימים הגיון ועשייה האומרים: למה לא לפתח שירותים פרטיים כדי ליצור יותר הזדמנויות טיפול? יש בזה אמת, כמובן. אף על פי כן, בל נשכח, שוק שירותי הבריאות הפרטי, כמו שווקים אחרים, מטרתו העיקרית היא יצירת הזדמנות לעשיית רווחים ולאו דווקא מתן שירות. על כן, שירותים פרטיים בדרך כלל יקרים יותר משירותים ציבוריים. בישראל, שירותי בריאות ציבוריים כרוכים בתשלום מס בריאות למוסד לביטוח לאומי, יחד עם השתתפויות עצמיות עבור ביקורי רופאים ותרופות. החולים.ות לא משלמים.ות את מלוא עלות השירות וכמובן לא מעבר לעלות כדי להבטיח רווחים לנותן השירות.

אם שירותים ציבוריים (ביקורי רופא.ה, בדיקות, ניתוחים, תרופות) אינם נגישים בשעת הצורך בזמן אמת, הזקוקים.ות לשירות פונים.ות לסקטור הפרטי, אם הם.ן יכולים.ות להרשות זאת לעצמם.ן (ואם לא, יתכן שיוותרו על הטיפול). אולם, אם יותר מדי חולים.ות פונים.ות לשירותים פרטיים, גם אלה יכולים להגיע לנקודת השובע. התור הידוע לשמצה לרופאים.ות יועצים.ות ולניתוחים אלקטיביים במערכת הציבורית עלול להיווצר גם בקרב הפונים לשירות הפרטי, וזאת כי ההיצע הוא תמיד מוגבל, בשעה שהביקוש הוא רב. לכן, למרות העובדה שחולים רבים.ות לא יכולים.ות לשלם עבור שירותי בריאות פרטיים ועל כן לא משתתפים.ות ב”תחרות”, הנוכחות של שתי מערכות מקבילות – הציבורית והפרטית – עשויה לזרוע את זרעי מגבלותיה של המערכת הפרטית – שלכאורה באה למלא את החסר במערכת הציבורית.

הפוסט המשימה: להפחית את הפרטי מההפרטה במערכת הבריאות הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

בעת מלחמה, כמו בתקופות מצוקה אחרות (הקורונה, למשל), משמשים אנשי ונשות הרפואה הערבים משאב חיוני המשרת את המדינה. הם מתעלמים בזמן עבודתם מההדרה הפוליטית מנת חלקם, ומהפקרתם לארגוני הפשע ביישוביהם, וממלאים את תפקידם מתוך נאמנות לאתיקה הרפואית, לשרת כל אדם ללא הבדל דת או לאום. בימים אלה הם  עובדים מסביב לשעון, ולא אחת ממלאים את מקומם של רופאים יהודים, המגויסים למילואים.

אנשי ונשות רפואה אלה זוכים לעיתים נדירות להכרת תודה מהממשלה או מהציבור הרחב, וסיכוייהם להיות אזרחים שווי זכויות במדינה אחרי סיום המלחמה הם אפסיים. כך, לדוגמה, התגובה האבסורדית לעליה בשיעור הסטודנטים הערבים לרפואה הובילה להכללת סעיף בהסכמים הקואליציוניים של הליכוד עם עצמה יהודית, הציונית הדתית וש"ס, לפיו תונהג "העדפה מתקנת" ליוצאי צבא בקבלה ללימודי רפואה.[4]

הצורך באנשי ונשות הרפואה הערבים אינו זמני, ולא יחלוף עם סיום המלחמה. בשנת 2020 שיעור הרופאים המועסקים בישראל לכל אלף תושבים עמד על 3.31, נמוך מהממוצע במדינות ה-OECD  – 3.64 רופאים לכל אלף תושבים[5]. עד לפני שבועות ספורים נשמעו התבטאויות של רופאים (יהודים) רבים בדבר כוונתם לעבור למדינות אחרות, וזאת כתגובה למהפכה המשפטית. לו הצהרות אלה יחזרו להישמע, ואף להיות ממומשות, מצבת הרופאים של ישראל צפויה להידלדל עוד יותר, וההישענות על אנשי ונשות רפואה ערבים – לגבור.

זאת ועוד, אנשי ונשות הרפואה הערבים – "החיילים בלבן" בלשונו של העיתונאי פוראת נסאר[6] – מעניקים למטופלים הערבים בבתי החולים הציבוריים תחושה של ביטחון במדינה, שבכל כך הרבה תחומי חיים הפקירה והדירה אותם. החוויה של יחס מכבד ושוויוני, אותה חווים המטופלים בבתי החולים, מהווה מוקד חוזקה למעמדה האזרחי של כלל האוכלוסייה הערבית.

למרבה הצער, אנשי ונשות הרפואה הערבים הם אזרחים שבזמן שגרה אין המדינה מכירה בחשיבותם, ורק בשעת מצוקה או משבר נזכרת שהם משאב יקר. בסוף כל יום עבודה, הם חוזרים ליישובים שלהם, שהפסיקו להיות מקומות בטוחים. הם עצמם עלולים להיות קורבנות של חיסולים בין ארגוני הפשע, כפי שקרה יותר מפעם. ארגונים אלה, יש לזכור, רצחו בין ינואר 2012 עד יוני 2023 856 גברים ו- 143 נשים  מקרב בני החברה הערבית [7].

בתי החולים, אותם מקומות שבהם אנשים כה רבים חווים כאב וחולי, הם גם מקומות של שותפות בין רופאים יהודים לערבים. ראוי לנו לזכור ולחזק את השותפות הזו גם בשעת חירום וגם בשעת שגרה. היא יסוד חשוב למדינה דמוקרטית.

הערות ומקורות:

[1] טור-סיני אביעד, זונטג נעם, בלונדהיים אורנה, וינרב אלכס, צ'רניחובסקי דב. 2020. רופאים בישראל : מגמות במאפייניהם ובהכשרתם. ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, עמ' 15-16.

[2]  משרד הבריאות. 2022. כוח אדם במקצועות הבריאות 2021. ירושלים, עמ' 22.

[3]  משרד הבריאות. 2022. כוח אדם במקצועות הבריאות 2021. ירושלים, עמ' 7.

[4]  סעיף 20 להסכמים הקואליציוניים של סיעת הליכוד עם סיעות עצמה יהודית, הציונית הדתית וש"ס, לקראת כינון הממשלה ה- 37.

[5]  משרד הבריאות. 2021. כוח אדם במקצועות הבריאות 2020. ירושלים, עמ' 215.

[6] לינק לסרטון בערבית : https://vt.tiktok.com/ZSNr57vj6/

[7]  קלור אסטבן. 2 באוגוסט, 2023. מקרי רצח בחברה הערבית : תמונת מצב כמותית. תל אביב: המכון למחקרי ביטחון לאומי, אוניברסיטת תל אביב.

הפוסט אנשי ונשות רפואה ערבים בזמן מלחמה הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.

מחקר של מרכז אדוה שמתפרסם היום בוחן את ההשפעה של הוצאות בריאות "מן הכיס" על הכנסתם של משקי בית שבראשם מבוגרים בני.ות 65 ומעלה בישראל ובשמונה ארצות אירופיות נבחרות.

למשקי הבית ישנן הוצאות נוספות על בריאות בנוסף להוצאה על מס הבריאות ועל ביטוחי בריאות משלימים ומסחריים. הוצאות אלו מכונות "Out of pocket", כלומר, "תשלומים מן הכיס".

תשלומים אלו מכבידים על הוצאות משק הבית וכוללים ארבעה מרכיבים עיקריים: הוצאה על טיפול בקהילה (התייעצות עם אנשי מקצוע בתחום הבריאות, רופאי שיניים, מעבדות ובדיקות למיניהן), רכישת תרופות (במרשם ושלא במרשם), הוצאה על אשפוז וטיפול סיעודי (במוסד, בקהילה או בבית).

כאמור, אלו הוצאות שהפרט אינו מקבל עליהן החזר מהביטוח הרפואי, או הביטוח הלאומי או כל גורם אחר. הגידול בהוצאות הבריאות מן הכיס, הינו אחד האיומים על יכולתם של משקי בית להימנע ממצוקה ומהידרדרות לעוני.
המחקר מראה שבישראל הוצאות מן הכיס עבור שירותי בריאות גבוהים יחסית לאלה המדווחים בארצות אחרות: ממוצע ההוצאות מן הכיס עבור בריאות בארצות המדגם בארבעת שנות המחקר היה בין 4.6% ו-8.0% אחוז מההכנסה השנתית הפנויה של משק הבית של המשתתפ.ת, כאשר בישראל הן היו גבוהות הרבה יותר: בין 10% ו-15.9% מההכנסה הפנויה של משק הבית.

בישראל ההוצאות מהכיס על תרופות (במרשם ולא במרשם) היו גבוהות יחסית להוצאות בארצות האחרות: רק בבלגיה היו ההוצאות מעט גבוהות יותר, כאשר שם, בניגוד לישראל, מטופלים משלמים.ות עבור תרופות שהם נוטלים.ות במהלך האשפוזים.

המחקר מראה עוד כי ההידרדרות הכלכלית בעקבות הוצאות מן הכיס על בריאות בישראל היתה גבוהה במיוחד בקרב מבוגרים בחמישון ההכנסה הנמוך ביותר: בשנת 2015, הוצאות מן הכיס על בריאות של הפרט הגיעו קרוב לשליש (32.2%) מההכנסה נטו של משקי הבית בחמישון זה.

עבור שתיים מתוך ארבע הקטגוריות של הוצאות מן הכיס על בריאות, תרופות (במרשם ולא במרשם) וטיפולי שיניים (הכלול בקטגוריה של טיפול בקהילה) – ההוצאה השנתית בישראל במונחי יורו של PPP היתה גבוהה יותר מאשר בשבע מתוך תשע הארצות במדגם. התופעה של הידרדרות כלכלית בעקבות הוצאות מן הכיס על בריאות היתה נפוצה יותר בישראל (4.4% מההכנסה נטו בשנת 2015, בהשוואה לממוצע של 1.1% בארצות האחרות שבמדגם). שני סוגי ההוצאה האלה (טיפול שיניים ותרופות) ידועים כמרכיבים הגדולים ביותר של הוצאות מהכיס על בריאות בישראל.

מבט לעתיד –

עוד לפני מגיפת הקורונה, הורגש המחסור במערכת הציבורית של רופאים.ות ושל א.נשי רפואה אחרים, כמו גם של חדרי ניתוח. התורים לרופאים יועצים ולניתוחים אלקטיביים, שהיו ארוכים גם לפני מגפת הקורונה, התארכו עוד.

ההתמודדות עם בעיות אלה מתרחשת בשני כיווני פעולה שונים לחלוטין זה מזה: כיוון אחד הוא פיתוח של עוד ועוד שירותים פרטיים, כדי לספק את החסר במערכת הציבורית, והכיוון השני הוא מאמצים לחזק את המערכת הציבורית. רק הכיוון השני ימנע הידרדרות כלכלית הנגרמת עקב גידול בהוצאות בריאות מן הכיס, במיוחד בקרב נשים וגברים שהכנסתם נמוכה.

תנאי הכרחי לשינויים האלה הוא העלאת התקציב השנתי לסל השירותים המסופק במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שינוי שיאפשר לכל תושבי ישראל להנות משיפורים טכנולוגיים, תרופות ופרוצדורות חדשות. ראוי גם שהשינוי יעשה ללא הטלת השתתפויות עצמיות גבוהות. הגדלה עקבית של תקציב סל השירותים תאפשר לכל תושב ותושבת ישראל לקבל שירותים בהתאם לצורך. אזי הם יוציאו פחות כספים על רפואה פרטית, והמצב העגום המתואר במחקר, ישתנה.

הפוסט משלמים בבריאות: הוצאות בריאות מן הכיס בישראל ובארצות ה-OECD הופיע לראשונה ב-מרכז אדוה.